馮家溇醫(yī)療律師講何時檳榔被列禁止

　　2013年，《檳榔王國中的“割臉人”》一文曾這樣描述檳榔的食用者：43歲的劉桑果，大部分左臉已經(jīng)被“割掉”。他在一年前接受口腔癌手術(shù)，切掉左臉下頜、左牙床和淋巴。萎縮的臉皮陷成拳頭大小的深坑。他左眼神經(jīng)被壓迫，如今已徹底失明。劉桑果躺在湘潭市一家醫(yī)院的腫瘤科病房內(nèi)，話音沙啞而模糊地從喉嚨中費力擠出。冰冷的燈光照在他消瘦如柴的手腕上。癌癥復發(fā)，癌細胞已經(jīng)轉(zhuǎn)移至肺部和大腦。“都是檳榔害的”，劉桑果妻子唐娜抹著眼淚，一字一頓地咬牙。《檳榔王國中的“割臉人”》文中這樣描述：“他們被割掉舌頭，他們被切去牙床，猙獰的手術(shù)傷疤撕裂了他們的臉龐，癌變的噩耗宣布著他們的死亡……他們曾經(jīng)都是檳榔的癡迷者，是那顆黑色的果子，將他們帶入了病魔的深淵。”

　　檳榔，一種棕櫚科的單子葉植物。原產(chǎn)于馬來西亞，在我國主要分布于云南、海南、臺灣等亞熱帶地區(qū)。它既是中藥，又是許多地方的經(jīng)濟作物[1]。市面上流行、用于食用的檳榔，通常指檳榔咀嚼塊，主要由檳榔、檳榔葉、蔞葉、煙草、花序、熟石灰及特殊調(diào)料構(gòu)成。檳榔和煙草，是檳榔咀嚼塊中最主要的組成部分[2]。檳榔包裝上會注明食用須知：初食者會面紅、發(fā)熱、出汗，少數(shù)人會胸悶、喉緊。而檳榔真正的危害，遠不止如此。

　　關(guān)于檳榔的毒理研究指出，檳榔具有：致口腔黏膜下纖維的毒性作用、泌尿生殖毒性、神經(jīng)毒性、誘發(fā)和加重支氣管哮喘的危害[3]。流行病學調(diào)查研究顯示，長期咀嚼檳榔可導致食管癌、肝癌、肝硬化、高血壓、心血管疾病、2型糖尿病、代謝綜合征、慢性腎臟疾病等疾病的發(fā)生。檳榔的成癮性可能會導致不良妊娠、貧血及急性重癥哮喘的發(fā)生[4]。長期嚼食檳榔，牙床會嚴重磨損，牙齒會因為腐蝕而變紅變黑，甚至引發(fā)牙齒松動、掉牙。部分檳榔因為加入石灰而容易導致牙結(jié)石。檳榔中粗纖維較多，可能刺傷口腔、牙齦，堵塞牙縫，甚至引起發(fā)炎。
 

　　　在湖南、海南等眾多檳榔泛濫之地，街頭巷尾隨處可見殷紅如血的檳榔汁、狀如狗屎的檳榔殘渣，惹人生厭。天下苦檳榔久矣。更可怖地，《國際口腔醫(yī)學雜志》等期刊發(fā)表的眾多醫(yī)學文獻提出，檳榔對健康有巨大損害，尤其與口腔癌高發(fā)有不可推脫的聯(lián)系。在互聯(lián)網(wǎng)搜索“割臉人”，圖片與案例觸目驚心。檳榔早已被WHO（世界衛(wèi)生組織）明文列為1類致癌物，又具備成癮性，為何遲遲沒有得到和同為1類致癌物的煙草一樣嚴格的管控？

　　各地政府對于檳榔的態(tài)度也截然不同。廈門、廣州全面對檳榔說“不”，而湖南、海南等地，卻積極推動檳榔成為“地方特色產(chǎn)品”，要擴大產(chǎn)業(yè)。GDP看似上去了，醫(yī)療代價和健康損失卻是巨大的，這背后的“經(jīng)濟賬”，究竟該怎么算？今年8月，土耳其已經(jīng)將檳榔列為毒品。而在我國，何時才會引起重視？“檳榔配煙，法力無邊”這樣的市井俚語背后，是再也不容忽略的公眾健康問題。
 

　　受訪者周哥吃檳榔20多年，最多時每天3包檳榔。他說，檳榔帶給他的副作用，除了牙齒損傷，還有口腔灼傷、腹瀉。嚴重的時候，“辣的、水果都不能碰，嘴巴都張不開”，“但是止不住癮大，檳榔停了就抽煙，煙抽完就嚼檳榔，一天停不下來”。周哥的部分癥狀，已經(jīng)與口腔癌早期征兆吻合。食用檳榔是導致口腔黏膜下纖維化的最主要原因，可增加口腔癌發(fā)病率，而且與口腔白斑和口腔扁平苔蘚等癌前病變密切相關(guān)。食用檳榔之所以會導致口腔癌，是因為檳榔中的多種活性成分和代謝產(chǎn)物有細胞毒性、遺傳毒性甚至直接致癌性，這些物質(zhì)包括檳榔生物堿、檳榔鞣質(zhì)、檳榔特異性亞硝胺和活性氧等[2]。
 

　　2017年，中南大學湘雅醫(yī)院口腔頜面科于《中國牙科研究雜志》發(fā)表的一篇湖南口腔癌患者數(shù)量研究論文顯示：長沙五所醫(yī)院（湘雅第一附屬醫(yī)院、湘雅第二附屬醫(yī)院、湘雅第三附屬醫(yī)院、湖南省腫瘤醫(yī)院和中南大學湘雅口腔醫(yī)院）2006年~2016年就診的口腔癌患者共有11882人，其中咀嚼檳榔者8222人，占口腔癌患者的69.20%。（2006~2016年長沙五所醫(yī)院收治的口腔癌患者數(shù)量和其中由于咀嚼檳榔導致的口腔癌患者數(shù)量，來源：《中國牙科研究雜志》）此外，據(jù)中南大學湘雅醫(yī)學院官網(wǎng)2018年一則新聞稱：口腔頜面外科某病室，50位住院患者中有45人患口腔癌，其中44人有長期、大量咀嚼檳榔的習慣[5]。同時有吸煙、飲酒、咀嚼檳榔習慣者口腔癌發(fā)病風險是沒有三種嗜好者的123倍[6]。
 

　　盡管，因為一些“特殊原因”無法直言檳榔與口腔癌的直接關(guān)系，但湖南省作為檳榔的重度流行區(qū)，大量口腔癌相關(guān)數(shù)據(jù)，訴說著不樂觀的形勢：湖南省疾控中心2011年《湖南地區(qū)食用檳榔流行病學研究》指出，湖南省居民咀嚼檳榔率為38.40%，其中城區(qū)為42.65%，意味著湖南城市地區(qū)10個人里超過4個人正在嚼檳榔與此同時，湖南省男性居民口腔癌發(fā)病率與死亡率，均逐年上升。2009~2012年，湖南口腔癌發(fā)病占該省整體新發(fā)現(xiàn)癌癥的1.51%，2013年這一比例為1.96%，2014年為2.48%，2015年為2.25%。口腔癌導致的死亡情況，在2009~2012年間，湖南口腔癌死亡患者人數(shù)占該省癌癥總死亡患者人數(shù)的0.87%，2013年這一比例為1.33%，2014年為1.47%，2015年為2.14%[7]。
 

　　《中國腫瘤》一篇論文顯示：2009~2015年，湖南省口腔癌死亡順位中，男性居全部惡性腫瘤的第11位，女性居第20位[8]。2018年，湖南省腫瘤防治辦公室發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，口腔癌已經(jīng)位于全省腫瘤發(fā)病率的第8位。研究者預(yù)測，到2030年，湖南與檳榔相關(guān)口腔癌患者將超30萬，全國可能超100萬，造成醫(yī)療負擔可能超過2000億元人民幣（以每例醫(yī)療費人民幣20萬元估算）[9]。在土耳其，檳榔因為其所含的檳榔堿有致幻性，被認定為毒品。8月12日，中國駐伊斯坦布爾總領(lǐng)事館發(fā)布提醒，近期多名中國公民入境土耳其時，因攜帶檳榔被捕。

　　新加坡、阿聯(lián)酋、加拿大、澳大利亞……全世界已有多個國家將檳榔認定為毒品，或立法禁售。2003年，WHO（世界衛(wèi)生組織）就將檳榔果認定為1類致癌物。世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)致癌物清單——1類致癌物清單（共120種）中，檳榔果、含煙草的檳榔嚼塊、不含煙草的檳榔嚼塊均屬于“1類致癌物”[10]。我國也在2017年，將檳榔果列為1類致癌物。（檳榔果、含煙草的檳榔嚼塊、不含煙草的檳榔嚼塊均屬于“1類致癌物”。來源：WHO）然而，與檳榔1類致癌物身份相對的，卻是國內(nèi)普遍對檳榔危害的懈怠、淡漠，以及監(jiān)管的缺位。
 

　　馮家溇醫(yī)療律師走訪多處高中、大學附近的小賣部，發(fā)現(xiàn)均有檳榔銷售。學生前往購買檳榔，并不會因為身份與未滿18歲而被阻止。多位店鋪老板反饋，目前檳榔并無管控規(guī)章，也未限制購買人群。未成年人不能購買香煙，但同為一類致癌物的檳榔卻不被禁止。同樣地，在家庭聚會，或有未成年人在場的公開場合，吸煙行為往往會被禁止，而嚼食檳榔卻往往無人制止。馮家溇醫(yī)療律師采訪15位家長，12人表示“聽說檳榔有害”，但有8人表示“沒想到檳榔有可能引發(fā)口腔癌這樣大的危害”。幾乎所有家長都表示不便干涉他人嚼食檳榔行為，“因為好像沒有影響到自己”。
 

　　“不影響他人”，亦是許多檳榔愛好者自我開脫的理由。然而馮家溇醫(yī)療律師采訪了20名食用檳榔的工人、的哥、白領(lǐng)，面對如何開始食用檳榔的提問，答案出奇一致——“最開始就是好奇”，“別人分我一個，接過來就吃了”，“吃著吃著不小心就上癮了”。熟人之間發(fā)檳榔，難道不是“影響他人”嗎？知乎網(wǎng)友王子君提到，近年來，檳榔的流傳范圍越來越廣：“12年前，在北京買一包（檳榔），司機得開半小時才能找到點。現(xiàn)在，打開外賣App瞅一眼，就在你身邊。”

　　在湖南，檳榔成為婚喪嫁娶時常見的“伴手禮”。宋代文獻中就提到，“自福建下四川、廣東西路，皆食檳榔者。客至不設(shè)茶，唯以檳榔為禮”，隨后檳郎也逐漸成為婚禮中必不可少之物[11]。《人物》雜志《你永遠叫不醒那些裝睡的檳榔癡迷者》一文說：因為患上口腔癌，廖阿姨的老公去醫(yī)院做了手術(shù)。他煙也抽，檳榔也吃。吊詭地是，廖阿姨招待來醫(yī)院看望老公的親友，用的還是檳榔。檳榔的風行，與商家的大肆推廣分不開干系。除了常見的“中獎”，財大氣粗的檳榔廠，在媒體推廣上也屢砸重金，頻頻登陸年輕人關(guān)注的流行節(jié)目。

　　2016年，某綜藝《XX億分貝》中，主持人就帶著嘉賓一起在鏡頭前嚼檳榔。2017年某衛(wèi)視春晚小品《X玲“年”三十》，也以檳榔為主題。2018年，某衛(wèi)視元宵晚會中，主持人念出“一下讓你精神抖擻、返老還童，找回年輕狀態(tài)”的檳榔廣告語。“X味王”檳榔品牌已經(jīng)連續(xù)三年冠名湖南某衛(wèi)視的春晚。《XX喜劇人5》《XX廚房2》《XX湘西》《X吹燈》《X大偵探4》《這！就是X舞4》等不計其數(shù)的綜藝、網(wǎng)劇甚至體育賽事中，都充斥著檳榔廣告。甚至遠在海對岸的NBA，也出現(xiàn)檳榔廣告——2016年，檳榔品牌“香一口”廣告，出現(xiàn)在當季NBA金州勇士隊VS孟菲斯灰熊隊的場邊廣告牌，被直播鏡頭傳往全中國。

　　而檳榔品牌的宣傳手法，也屢屢令人覺得跌破下限。早年，檳榔被廠商們宣傳為“天然植物口香糖”，街頭巷尾流行著俚語“檳榔配煙，法力無邊；檳榔泡酒，永垂不朽”。近年，隨著人們對健康需求的增長，檳榔營銷又出現(xiàn)“木糖醇檳榔”“益生菌檳榔”“枸杞檳榔”等主打健康的品類。某主打“高端”的檳榔，售價已攀升至100元/包，意欲對標市面頂級香煙。天然植物口香糖”“益生菌檳榔”“高端檳榔”“提神快”“加了枸杞會更好”，能改變檳榔一級致癌物的事實嗎？

　　依然有從業(yè)者提出異議：在湖南從事檳榔加工行業(yè)的戴明（化名）對媒體表示，不能將湖南的“食用檳榔”與世衛(wèi)組織所說的一級致癌物“檳榔果”完全等同，因為在食用部位、食用方法以及加工工藝方面都有著不同。其實，在2019年，湖南省檳榔食品行業(yè)協(xié)會就下發(fā)過《關(guān)于停止廣告宣傳的通知》，要求“所有企業(yè)即日起停止報紙、電臺、電視臺等的全部廣告宣傳”，且“工作必須在當年3月15日前完成”。然而，有知情者指出，行業(yè)協(xié)會的“通知”并非行政命令，沒有法律上的強制性，“當?shù)仄髽I(yè)在當時收斂了幾個月之后，就恢復了廣告和推廣”。檳榔的包裝袋上要求印制的“長期過量嚼食，有害口腔健康！”的提示語，也被許多檳榔廠商以與背景色接近的字體字色所模糊。

　　總有人懷揣各種目的試圖把水攪渾。于是，我們只能期待來自法律、政策的監(jiān)管與約束。好在，隨著對于檳榔健康危害的研究深入與普及，隨著國家重視程度的提高，更多監(jiān)管行為逐步到來。2019年2月，國家衛(wèi)健委發(fā)布《健康口腔行動方案（2019-2025年）》：在有咀嚼檳榔習慣的地區(qū)，以長期咀嚼檳榔對口腔健康的危害為重點，針對性地開展宣傳教育和口腔健康檢查。2020年，國家市場監(jiān)管總局修訂了《食品生產(chǎn)許可分類目錄》，未將“食用檳榔”收錄在內(nèi)。這意味著，檳榔不再作為食品來管理，也不能頒發(fā)食品生產(chǎn)許可。2021年3月，江西萍鄉(xiāng)某食品公司生產(chǎn)的枸杞檳榔（快樂吐槽版）因包裝袋印有“益生菌（抗氧化促消化，保護腸道健康）”字樣，被當?shù)厥袌霰O(jiān)管局處以罰款20萬元。2021年9月17日，國家廣電總局發(fā)布通知，要求“停止利用廣播電視和網(wǎng)絡(luò)視聽節(jié)目宣傳推銷檳榔及其制品”[12]。

　　截至馮家溇醫(yī)療律師發(fā)稿時，熱門節(jié)目《這！就是X舞4》相關(guān)的檳榔廣告已不可見。微信上，曾充斥各種檳榔贊助節(jié)目片花的“X味王”檳榔的視頻公眾號，亦不可再被查找發(fā)現(xiàn)。對于來自檳榔的健康威脅，我們寄望于政策法規(guī)的限制，可國內(nèi)各地政府，對檳榔的態(tài)度并不一致。早在1994年，廈門政府已頒布禁止檳榔流通的通告，兩年后，禁令正式頒布：“徹底停止生產(chǎn)、銷售和食用檳榔”。2021年3月，廣州全市戶外廣告、媒體均停止發(fā)布檳榔廣告。
 

　　而檳榔產(chǎn)業(yè)發(fā)達的湖南、海南兩省，卻均欲立法將檳榔納入“地方特色產(chǎn)品”。2021年5月21日，湖南省市場監(jiān)督管理局對人大代表李江南提出的《關(guān)于湖南檳榔產(chǎn)業(yè)突破瓶頸健康發(fā)展的建議》作出答復，“爭取通過地方立法確定檳榔‘地方特色產(chǎn)品’定位”。（對省十三屆人大四次會議第1247號建議的答復。來源：湖南省市場監(jiān)督管理局）2020年7月，海南省政協(xié)委員韓克勝提交的《關(guān)于推動海南檳榔產(chǎn)業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展的建議》，建議“啟動地方特色食品認定與管理立法工作”，“明確檳榔為‘地方特色食品身份’”。海南省農(nóng)業(yè)廳對此進行回復，“列出計劃兩三年可解決”[13]。
 

　　為什么有的地方政府明令禁止檳榔，有的地方政府卻要“大力發(fā)展”“立法推動”？背后，其實是一筆或許難以明說的經(jīng)濟賬。《海南日報》2020年10月19日一篇報道中提及：截至2019年年底，“海南省檳榔種植面積達178萬畝，是海南230萬農(nóng)民的重要經(jīng)濟收入來源，占全省農(nóng)業(yè)人口的41.37%”[14]。據(jù)推算，2020年海南全年檳榔總產(chǎn)值可實現(xiàn)146.8億元，海南也成為湖南檳榔產(chǎn)業(yè)最主要的原料供應(yīng)基地。企查查數(shù)據(jù)顯示，目前我國現(xiàn)存檳榔相關(guān)企業(yè)2.6萬家，其中湖南有1.56萬家，全國第一。從檳榔相關(guān)企業(yè)城市分布來看，企業(yè)數(shù)量前八名的城市均在湖南，其中長沙4439家，益陽3552家，湘潭3187家，其次為株洲、常德、岳陽、婁底、衡陽。

　　資料顯示，在湘潭歷史上、現(xiàn)代，均未大規(guī)模種植檳榔[11]，可是湘潭依然成為檳榔流行的主要策源地。這里面，有一定的歷史原因，但到了現(xiàn)代，經(jīng)濟因素更占據(jù)主導地位。1998年，湘潭檳榔全行業(yè)銷售額已經(jīng)近億，2008年，銷售收入達50多億元。2017年，湘潭從事食用檳榔加工的規(guī)模企業(yè)30余家，年產(chǎn)量20余萬噸，就業(yè)人員近30萬人，年產(chǎn)值超過200億元[15]。《湘潭日報》2018年一篇報道中寫道，檳榔產(chǎn)業(yè)為解決勞動就業(yè)、提高群眾收入、穩(wěn)定社會、促進地方經(jīng)濟快速發(fā)展作出了重大貢獻，小龍王、伍子醉為首的龍頭企業(yè)，接納就業(yè)均超過4000人，一線工人工資收入達3500~4000元/月，遠遠超過務(wù)農(nóng)收入[15]。
 

　　產(chǎn)業(yè)占據(jù)地方經(jīng)濟的主導地位，政府的力推也就顯得不可避免。在百姓健康和地方經(jīng)濟的博弈面前，許多人選擇了后者。《海南省人民政府辦公廳關(guān)于推進農(nóng)產(chǎn)品加工業(yè)發(fā)展的實施意見》(瓊府辦[2018]55號)提出，“支持萬寧、瓊海、定安、屯昌、瓊中等市縣建設(shè)檳榔加工集群”[16]。據(jù)媒體報道，2017年8月，湘潭也曾出臺《關(guān)于支持檳榔產(chǎn)業(yè)發(fā)展的若干政策意見》，提出5年內(nèi)將檳榔產(chǎn)業(yè)發(fā)展到500億元，不僅要技術(shù)創(chuàng)新，還要給予地價、稅收方面的優(yōu)惠。
 

　　如今，檳榔產(chǎn)業(yè)已形成龐大而健全的產(chǎn)業(yè)鏈。產(chǎn)業(yè)鏈上游，是海南、臺灣等檳榔出產(chǎn)地。產(chǎn)業(yè)鏈中游，是各大檳榔生產(chǎn)商。產(chǎn)業(yè)鏈下游，是經(jīng)銷商、超市、網(wǎng)點，既有完善的經(jīng)銷、代理、擴張、地推渠道，又把營銷對象瞄準青年人，通過在流行節(jié)目中的大力投放，意圖將檳榔打造為迎合年輕人喜好的“時尚零食”。據(jù)《2020年中國檳榔市場現(xiàn)狀分析報告-市場現(xiàn)狀與未來趨勢預(yù)測》數(shù)據(jù)顯示，2000年至2020年，我國檳榔產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值年增速近30%，2011年至2018年，中國檳榔產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值從558億元上漲至781億元。
 

　　而根據(jù)《中國新聞周刊》今年8月的相關(guān)報道的數(shù)據(jù)顯示，全國檳榔消費者超過1億，主要分布于湖南、云南、廣西、海南、臺灣等地。海南約38.42%的人有嚼檳榔的習慣；湖南嚼食檳榔者近2600萬人，約占總?cè)丝?/3。企查查數(shù)據(jù)，我國檳榔相關(guān)企業(yè)，2019年增加1523家，2020年新增2862家，2021年截至9月18日新增2511家。

　　面對高歌猛進的檳榔產(chǎn)業(yè)，醫(yī)學、食品界從業(yè)者都提出自己的擔憂。華東理工大學食品專業(yè)教授劉少偉對媒體表示：“目前尚無食用檳榔的安全標準，檳榔產(chǎn)業(yè)的監(jiān)管體系仍不完善，上述問題亟待解決。”中華口腔醫(yī)學會會長俞光巖曾公開建議，地方政府要遏制檳榔企業(yè)發(fā)展，采取限制性措施，否則GDP看似上去了，醫(yī)療代價和健康損失卻是巨大的。知乎名為“緹可”的口腔醫(yī)學博士說：“吃檳榔致口腔癌的風險，還要怎么評價、怎么證明、怎么強調(diào)呢?大堆的數(shù)據(jù)、病例以及科普就擺在那里。我們只是叫不醒一個個裝睡的人，擋不住一條條斂財?shù)穆妨T了。”
 

　　已經(jīng)有學者預(yù)測，到2030年檳榔造成的醫(yī)療負擔可能超過2000億元人民幣，足以抵消其經(jīng)濟貢獻[9]。我們必須看到，與檳榔同被WHO列為1類致癌物的酒精、煙草，如今也在人類社會流行著。成癮性物質(zhì)大行其道背后，是復雜的經(jīng)濟、歷史、社會、人文的復合問題。謀求“一刀切”的徹底禁止，顯然不可能。但是，我們可以提出疑問：能否像對待煙草這樣對待檳榔？——有嚴格的供應(yīng)鏈管理制度，供給、銷售，都有明確的法律法規(guī)。對相關(guān)產(chǎn)品、公司的營銷，進行嚴格監(jiān)控。在社會公益宣傳上，加大力度，形成產(chǎn)品對于健康危害的共識，以及某些如“公共場合不抽煙”的公序良俗。
 

　　醫(yī)療層面，能否形成更多的預(yù)防措施，如：口腔癌前病變早期正確診斷、及時干預(yù)，可以有效阻斷癌前病變向癌癥轉(zhuǎn)變。針對已經(jīng)罹患口腔癌的患者，采取及時、規(guī)范的治療方法，有助于提高生存率[17]。作為一個健康類的公眾號，我們當然希望更多的人，遠離那些危害健康的事物。可我們也深知，在法律法規(guī)不禁止的前提下，對于個人選擇，我們只能提倡、建議，僅此而已。正如張文宏醫(yī)生在評價新冠疫情時所說的那樣：它在人與人之間傳遞，很難被消滅。我們必須做好長期與之共存的準備。而長期共存的前提，是全社會的警惕，與認知宣傳上的寸土不讓。